|
Maak hieronder een keuze: Ik ben cliëntIk ben wettelijk vertegenwoordigerIk ben contactpersoon van een cliënt
Afdeling*
Naam cliënt*
Geslacht cliënt* ( Maak hieronder een keuze: ) ManVrouwAnders
Geboortedatum cliënt*
Emailadres van degene die toegang aanvraagt*
Telefoonnummer van degene die toegang aanvraagt* Uw mobiele telefoonnummer en e-mailadres hebben wij nodig voor het verlenen van toegang. U ontvangt bij eerste inlog een bevestigingsmail en bij iedere inlog een SMS-code als u inlogt op het cliëntportaal. Het telefoonnummer en e-mailadres dienen dan ook hetzelfde te zijn als in ons systeem staat geregistreerd. Als u een ander telefoonnummer of mailadres heeft opgegeven, dient u dit eerst te laten wijzigen. Dit dient u door te geven aan de Klantenservice.
Een (wettelijk) vertegenwoordiger neemt beslissingen over zaken waarover iemand zelf niet meer kan beslissen. Bent u nog niet als wettelijk vertegenwoordiger bekend bij Stichting Salios? Wij verzoeken u dit alsnog aan de zorg door te geven. Wij hebben in dat geval ook een kopie van de gerechtelijke beschikking of een kopie van de notariële akte nodig. U kunt tevens vertegenwoordiger zijn op basis van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).
Naam (wettelijk) vertegenwoordiger of contactpersoon*
Relatie tot de cliënt
Geslacht vertegenwoordiger of contactpersoon ManVrouwAnders
Geboortedatum vertegenwoordiger of contactpersoon
Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de gebruiksvoorwaarden van het cliëntportaal.